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又流血了？ 好可怕的声音... 今天小编带您了解下阴道流血该怎样鉴别的那些注意点。 首先要明确是否为真正的阴道流血，有不少女性会把尿道、肛门处的流血当成阴道流血而到妇科门诊就诊，这时候医生可通过详细询问出血的情况，并结合阴道检查来明确。阴道流血妇科门诊病人最常见的就诊原因，也是女性生殖器疾病最常见的一种症状，是指来自生殖道任何部位的出血，如阴道、宫颈、子宫等处。阴道流血可能是生殖系统功能或者结构病变出现的现象，也可为凝血障碍性疾病的一种临床表现，如特发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血以及肝功能损害等。 绝大多数阴道出血来自子宫，包括青春期前、育龄期及绝经后子宫。2011年国际妇产科联盟（FIGO）针对育龄期非妊娠女性提出了异常子宫出血（AUB）的概念，并根据不同的病因进行了新的分类——PALM-COEIN系统，废用了“功血”一词。中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组在2014年也根据上述标准制订了我国的AUB诊治指南。所谓的PALM-COEIN系统，具体为：子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P），子宫腺肌病所致AUB（AUB-A），子宫肌瘤所致AUB（AUB-L），子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M），全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C），排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O），子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E），医源性AUB（AUB-I），未分类AUB（AUB-N）。接诊时候要根据上述分类进行不同的鉴别和处理。 其他常见的流血来源有外阴、阴道壁、宫颈及输卵管，引起阴道流血的原因也各不相同。 1.根据病人的年龄特点鉴别 根据病人的年龄及其性生活等情况，按病变危害程度的轻重，逐一鉴别阴道流血的病因。 （1）若病人为育龄期女性，且近期有性生活，应首先排除与病理性妊娠相关的疾病，如异位妊娠、不同类型的流产以及滋养细胞疾病等。其次考虑卵巢内分泌功能变化引起的异常子宫出血，根据AUB的分类进行相应鉴别。最后考虑内生殖器炎症，如阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎等，以及生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌等。 （2）若病人为绝经过渡期和绝经后期女性，则应首先排除内生殖器肿瘤，特别是子宫内膜癌、宫颈癌、具有分泌雌激素功能的卵巢肿瘤、子宫肉瘤、阴道癌及子宫肌瘤。其次考虑生殖器官炎症，如外阴炎、老年性阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎等，以及卵巢内分泌功能变化引起的子宫出血，特别还要关注是否有外源性激素的影响。上述疾病的鉴别需要结合一系列的辅助检查，如宫颈脱落细胞，HPV，B超，子宫内膜活检，诊断性刮宫甚至宫腔镜检查及活检等。 （3）若病人为青春期女性，则应首先排除卵巢内分泌功能变化引起的子宫出血，按AUB分类进行思考和鉴别。包括排卵障碍引起的子宫出血（AUB-O），以及雌激素水平短暂下降所致的子宫出血（所谓的“排卵期出血”）。其次要考虑全身性疾病如特发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血以及肝功能损害等。 （4）若病人为儿童期女性，则应首先排除外伤、阴道异物及外源性激素影响等因素，其次考虑宫颈葡萄状肉瘤和其他良恶性病变的可能，必要时可在麻醉下以宫腔镜设备进行阴道检查。 2.根据阴道流血的特点进行鉴别 阴道流血的临床表现不尽相同，可简单地分为周期规律的阴道流血和无周期规律的阴道流血。 （1）有周期规律的阴道流血 1）经量增多：主要表现为月经周期正常，但经量多或经期延长。此型流血量多与子宫内膜异常增生、子宫肌瘤、子宫腺肌病、放置宫内节育器及全身因素导致的凝血功能障碍等有关。 2）月经间期出血：发生在两次月经来潮的中期，常历时3～4日，一般出血量少于月经量，偶可伴有下腹部疼痛或不适。此类出血是月经间期卵泡破裂，雌激素水平暂时下降子宫内膜脱落所致，故又称排卵期出血，可通过补充雌激素进行明确。 3）经前或经后点滴出血：月经来潮前或来潮后数日持续少量阴道流血，常淋漓不尽。可见于子宫内膜息肉、子宫内膜增生症、排卵性月经失调或放置宫内节育器后的不良反应。部分子宫内膜异位症也可出现类似情况。另外月经后淋漓少量出血也可见于剖宫产术后子宫瘢痕愈合不良，即剖宫产憩室，通过B超或者MRI可以鉴别。 （2）无周期规律的阴道流血 1）接触性出血：于性交后或阴道检查后立即出现的阴道流血，色鲜红，量可多可少，常见于各种宫颈炎、早期宫颈癌或者癌前期病变、宫颈息肉或子宫黏膜下肌瘤，子宫内膜癌等。此类出血也可表现为性生活后第二天阴道排出少量的咖啡色分泌物。 2）停经后阴道流血：若病人为育龄妇女，伴有或不伴有下腹部疼痛、恶心等症状，首先考虑与妊娠相关的疾病，如异位妊娠、流产或滋养细胞疾病等；若病人为青春期无性生活史女性或围绝经期妇女，且不伴有其他症状，应考虑无排卵性子宫出血，但还需排除生殖道恶性肿瘤。 3）绝经后阴道流血：一般流血量较少，可持续不尽或反复流血。偶可伴有下腹部疼痛。比较常见的为子宫内膜癌或癌前期病变，出血一般暗红色。另外比较常见的是萎缩性阴道炎，也就是老年性阴道炎，表现为少量红色出血，或者粉红色白带，可伴有异味、局部刺痛等不适，妇科检查见阴道黏膜变薄，点状出血点。比较晚期的宫颈癌也会表现为绝经后阴道流血，一般为鲜红色出血，甚至出现突发的大量阴道出血伴血块，比较容易诊断。 4）外伤后阴道流血：常发生在各种骑跨伤、车祸或受性侵后，流血为鲜红色，可多可少，伴外阴及阴道内疼痛。

《白带为什么越洗越多》一文中提到：不少妇女总是觉得自己有白带流出来，就认为是有炎症，喜欢使用“护垫”，，也喜欢购买一些“护理液”、“清洁液”来洗外阴，冲洗阴道，个别妇女还用手指裹着毛巾伸到阴道内擦洗，以求彻底将白带清除，美其名为：“健康护理”，可白带不仅没有洗干净，反而越洗就越多。如此洗法不仅白带越洗越多，而且还将外面的细菌“洗”进阴道里面，越洗越不洁，越不洁越洗，形成了一个女性“洁阴”的怪圈。生活中确实有很多喜欢清洁的女性陷入这个怪圈中，最终因为严重的阴道炎影响到自己的日常生活要到医院找妇科医生求治。 笔者在临床工作中也经常被患者问道：我反复发生阴道炎，也换过多所医院多位医生给我治疗，每次就诊，医生都给我开了洗外阴的药物和塞进阴道的药物，而且我都是按照医生的吩咐用药，可是，不但没有治好阴道炎，却反而老是觉得越“治”越不舒服，越洗外阴和阴道越痒！这是为什么？经过笔者给患者检查后，确定患者是因为不适当地使用药物，然后告诉患者应该停止外阴和阴道内用药。过了一段时间后，越洗越痒的外阴就不药而愈，再也没有发生外阴瘙痒。下面就详细谈谈为什么外阴会越洗越痒的原因： 《白带为什么越洗越多？》一文中提到：一个健康的人体是因为身体内有一个健全的防御系统每时每刻地抵抗外界的各种各样的致病因素的侵入，而身体内还存在一个平衡的生态环境，来保持身体内部在相对恒定的条件下进行一切生理和心理活动。这两者的结合就是身体的免疫力。阴道开口是与外界相通，进入阴道的外界物质可以通过子宫、输卵管进入盆腔和腹腔，所以，阴道是直接与腹腔内相通的。阴道有一道防御的屏障，这道屏障就是阴道内的生态环境。必须维持阴道内的生态环境的平衡，阴道才有屏障的作用。阴道内的生态环境由阴道内的寄居菌群和免疫系统（免疫抗体、白细胞等）构成，并且两者达到平衡。健康人的阴道内的生态环境的平衡就像一条环环相扣的链条，其中一个环节受到破坏，平衡就失调，阴道的屏障就被破坏掉。在维持阴道生态平衡中，雌激素、乳杆菌及阴道pH值起重要的作用。在生理情况下，雌激素使阴道上皮增生变厚并富含糖原，增加对病原体的抵抗力。糖原在阴道乳杆菌作用下分解为乳酸，使阴道内维持在酸性环境（pH3.8—4.4之间），抑制其他病原体生长，这就是“阴道自净作用”。所以，正常阴道菌群中，以能够产生过氧化氢（H2O2）的乳杆菌为优势菌，乳杆菌除了维持阴道的酸性环境外，其产生的过氧化氢与阴道壁和宫颈管分泌的抗微生物因子协调作用可抑制或杀灭过分繁殖的其他细菌或微生物。长期应用抗生素的话，会抑制乳杆菌的生长，或机体免疫力低下时，均可使阴道内其他细菌微生物大量繁殖成为优势菌，这就是条件致病菌导致阴道炎。由此可见，维持阴道内的生态平衡本身就是避免感染的一道天然防线。盲目地使用药物洗外阴或冲洗阴道，不但容易将致病菌带进阴道内，而且，由于外洗液会改变正常的阴道内的pH值，正常阴道内菌群分布相互制约关系遭到破坏，条件致病菌大量繁殖造成阴道炎症，同时也会给外面的有强烈侵入性的淋球菌、酵母菌、滴虫等乘隙而入，发生本不该发生的严重的阴道炎、宫颈炎。 为什么长时间地盲目使用“保健”、“消毒”、“清洁”护垫或“保健”“护理”“清洁”液后，外阴阴道炎不但没有治好，反而觉得外阴阴道老是瘙痒不适呢？这得从人体皮肤黏膜的pH值说起：正常的皮肤pH值是5.0—5.6之间，皮肤表面有一层酸性膜，可以防止和抑制细菌生长和致病菌的侵害，起保护皮肤和滋润作用。人的不同部位的皮肤的pH值也会有微小的差别，越是油脂分泌越多的部位的皮肤，pH值越低，接近pH值5.0，例如脸部和四肢皮肤；相反，分泌油脂较少的部位的皮肤，皮肤越干燥，pH值越高，越偏向碱性，接近pH值5.6，例如胸腹部和外阴部的皮肤。pH值高的地方，皮肤容易老化，但是，pH值过低的地方的皮肤又容易产生皮肤敏感，发生瘙痒的感觉。所幸的是，人类经过漫长的进化，现在遭受阳光紫外线照射最激烈的脸部和四肢的皮肤都是pH值较低的部位，不那么容易老化。所以，选用那些涂在脸部和四肢的最好的“化妆品”的pH值是调定在pH值5.5—7.0之间，以便适合油脂多、pH值低的脸部皮肤，又不容易造成脸部皮肤老化。而没有被阳光紫外线照射到的外阴皮肤，其pH值较低，肤质干燥，就不至于让人感觉到整天有油腻潮湿的不舒服。 正常女性的阴道内的pH值是在3.8—4.4之间，因为在这种pH值环境下，最适合阴道内乳杆菌的大量繁殖，同时阴道粘膜细胞也会分泌更得的糖原以供乳杆菌生长，而其他寄生的条件致病微生物就受到抑制，这样就形成一个良性循环链。因此，正常女性的阴道内环境有“自净作用”。然而，阴道内pH值改变以后，就非常容易受到外界微生物的入侵或阴道内条件致病微生物的大量繁殖造成阴道炎。例如，阴道毛滴虫适宜在pH值5.2—6.6的潮湿环境中生长，在pH值5以下或7.5以上的环境中则不生长。水的pH值在6.8—7.0之间，如果用水冲洗阴道，阴道内的pH值就会从4.0左右升高到5.2以上，就非常适宜毛滴虫生长繁殖。毛滴虫能消耗或吞噬阴道上皮细胞内的糖原，阻碍乳酸生成，使阴道pH值升高。所以，滴虫性阴道炎患者的阴道pH值5.0—6.5，医生就会使用酸性的高锰酸钾溶液或醋酸溶液冲洗阴道，以求把阴道pH值降低，抑制毛滴虫繁殖，还要使用灭滴灵杀灭毛滴虫。又例如，假丝酵母菌（念珠菌、霉菌）适宜在阴道内pH值4.0—4.7（通常在小于4.5）的环境中大量繁殖。假丝酵母菌除了可以从外部传染进入阴道内发病以外，也可寄生于人的阴道、肠道、口腔，一旦繁殖条件适宜就可引起感染致病，所以是条件致病菌。当反复使用冲洗液（例如pH值调定在3.5或4.0的“保健”“护理”“清洁”液）冲洗阴道后，阴道内的pH值就会发生改变（酸度增高），有利于假丝酵母菌的生长。怀孕期间、血糖长期升高（糖尿病），会因为阴道组织内糖原增加，酸度增高，有利于假丝酵母菌生长。长时间应用多种抗生素，抑制阴道内乳杆菌生长，从而利于假丝酵母菌繁殖。长期使用“护垫”（特别是带有药物的“护垫”）、穿紧身化纤厚内裤及肥胖，可使阴部局部温度和湿度增加，适合假丝酵母菌大量繁殖引起感染。假丝酵母菌容易在富有糖原而又偏酸性的阴道内繁殖，发生了假丝酵母菌感染，就很容易也同时发生多种致病微生物感染。所以，患假丝酵母菌（念珠菌、霉菌）阴道炎的时候，医生会让患者用碳酸氢钠溶液浸洗外阴部，在阴道内用饱和碳酸氢钠溶液抹洗，以提高阴道内的pH值来抑制假丝酵母菌的生长，同时在阴道放置治疗霉菌的药物。细菌性阴道病是阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，是阴道内产生过氧化氢的乳杆菌减少而其他细菌大量繁殖，主要是加德纳菌、动弯杆菌、类杆菌、消化链球菌等厌氧菌以及支原体等条件致病菌大量繁殖，造成阴道分泌液（白带）的增多，有鱼腥臭味，没有明显的瘙痒感。由于阴道内乳杆菌减少、甚至完全受抑制而不能生长，阴道内的pH值就升高，pH值在5.0—5.7之间。所以，医生会选用抗厌氧菌药物（例如甲硝唑）和大环内脂类药物，这类药物（特别是甲硝唑）不影响乳杆菌生长，只抑制厌氧菌和支原体生长，是较理想的治疗药物。抑制厌氧菌及支原体的生长，同时使乳杆菌重新成为优势菌，那么，阴道内的pH值就逐渐恢复到正常的pH值范围，使阴道的防御屏障重新建立起来。 根据有关质量监测部门公布的目前国内外生产的“女性护理液”的pH值介定在pH值4.0—4.5之间。质量过关的“保健”“护理”液有些是pH值调定在3.5，有另一些是pH值调定在4.0，还有些是pH值调定在4.5。选用时都必须留意其pH值，以免使用不当。如果在阴道内pH值正常的情况下长期使用pH值3.5的溶液洗涤外阴和冲洗阴道，阴道的pH值就降低，酸度增高，有利于酵母菌生长，形成霉菌性阴道炎。如果在阴道内pH值正常的情况下长期使用pH值4.5的溶液洗涤外阴和冲洗阴道，阴道的pH值就上升，酸度减低（碱度增高），抑制了乳杆菌生长，有利于阴道内条件致病菌生长，形成细菌性阴道病。 特别值得一提的是：因为人体皮肤（包括外阴部位的皮肤）的pH值在5.0—5.6之间，而外阴小阴唇内侧的粘膜及尿道口至阴道口周围的粘膜（就是阴道前庭部位的粘膜）的pH值大约是5.0左右，如果长期使用pH值3.5—4.5的溶液洗涤外阴部，不但将皮肤、粘膜表面起保护作用的油脂膜和酸性膜洗掉，使局部皮肤、粘膜失去滋润和保护作用，同时，使到局部皮肤的寄生菌和致病菌得以大量繁殖，到处肆虐，就极其容易侵入阴道内致病。被外洗溶液造成pH值过低的皮肤、粘膜容易发生皮肤、粘膜敏感，同时也容易使外阴皮肤、粘膜受损伤，产生“皲裂”，于是就产生皮肤、粘膜瘙痒的感觉。发生了皮肤、粘膜瘙痒时，再次使用外洗液洗涤，因为有一些溶液含有薄荷成分，让人洗了之后有短暂的凉快和惬意的感觉，这样就刺激您喜欢天天洗，不洗就不舒服，时间一长，就像上瘾一样，越洗越痒，笔者在临床工作中经常遇到一些盲目使用外洗药物的患者，即使是停止外洗溶液后，有些人在两三个月内都会有断断续续感觉到痒痒不适，总是想再次使用外洗液来洗个舒服。 其实，用药物泡浸或洗涤外阴部，药物的作用都不能进入阴道内，根本起不到治疗阴道炎的作用。这是因为阴道的解剖生理结构决定的。阴道口虽然是通向外界，随时都会受到外界入侵，但是，阴道的前后壁是相互紧密相贴、“密不透液”的。不要说是在泡浸药液时，药液根本渗透不进阴道，就算是在游泳、潜水时，水下的水压非常高的时候都不能把水压进阴道内。如果在游泳、潜水时，水都内进入阴道内的话，那就很快满肚子都是水了，哪位女性敢去游泳呢？！所以，外洗的药物是不能进入阴道内的，洗了也就是白洗。外洗药物使用不当，不但没有治疗效果，而且造成外阴部皮肤过敏，发生瘙痒。这就是为什么外阴越洗越痒的原因。如果发生外阴或阴道瘙痒，必须找医生给您检查清楚是什么原因，什么病菌造成的，然后对症治疗，才能治愈。盲目地自行用药洗涤，不但达不到治疗或预防疾病的效果，反而给致病菌有机可乘。

霉菌性阴道炎药物治疗： ? （1）：单纯性霉菌性阴道炎：首次发作或不经常发作且临床症状轻微患者，推荐使用克霉唑阴道片0.5g（水溶性，阴道接受性好）塞阴道1次；其次为达克宁栓1.2g（偏油性，部分患者使用后阴道灼热痛有所加重）塞阴道一次；或制霉菌素栓10万单位1粒阴道塞10-14天。无性生活及不能接受阴道塞药患者可口服抗真菌药伊曲康唑胶囊（斯皮仁诺）1粒，2/日,用3天。 （2）：严重性霉菌性阴道炎：临床症状重（如灼热痛，阴道壁充血明显），经常发作者，可阴道内间隔3天再次使用克霉唑阴道片0.5g或达克宁栓1.2g1次。 （3) ：复发性霉菌性阴道炎：一年内有症状，且为真菌感染发作4次及以上者，可阴道内塞克霉唑阴道片0.5，第4晚再次使用一次，口服伊曲康唑胶囊（斯皮仁诺）1粒，2/日，用3-6天；复查白带阴性后再连续使用3个疗程。长时间服用斯皮仁诺时要检查肝功能。 （4）：妊娠期霉菌性阴道炎：阴道内塞克霉唑阴道片治疗，必要时第4天再使用1次，不推荐口服抗真菌药。 发病期间最好不过性生活，在消除诱因，正规治疗后，霉菌性阴道炎一般可治愈，但真菌为条件致病菌，存在日后再次复发可能，所以尽量去除诱因及高危因素，减少复发。

2016-01-27 anidarling 妇产时间 子宫内膜癌的发生率在女性生殖器官肿瘤中排行第二，约为 25.7/100000。大多数子宫内膜癌组织学类型为子宫内膜样腺癌，多有癌前病变。 子宫内膜增生如果不经治疗，可能会发展成为子宫内膜癌。子宫内膜增生根据组织学表现分为四种类型：单纯性增生、复杂性增生、单纯性非典型性增生和复杂性非典型性增生。单纯性增生一般不会发展为子宫内膜癌（发生风险为 1%），但是复杂性非典型性增生发生子宫内膜癌风险约为 25%。 子宫内膜增生和子宫内膜癌风险有以下几个已知的危险因素：雌激素过多（不管是肥胖女性合成增加还是摄入非对抗性雌激素都会导致腺体增殖改变）、糖尿病、未经产者和多囊卵巢综合症等。 如果患者的主要症状为阴道不规则流血，则应怀疑子宫内膜病变。超声检查可以帮助排除其他病变（息肉，子宫肌瘤），并评估子宫内膜厚度和状态。 子宫内膜组织样本可以进一步协助诊断。临床医生可以通过诊断性刮宫、Pipelle 活组织检查或子宫镜检查获得组织样本。但是上述方法都可能漏诊，出现假阴性结果。一旦诊断为子宫内膜增生，则需要进行手术或药物治疗。 如果考虑药物治疗，哪种药物治疗效果更好？ 埃及曼苏拉大学医学系妇产科学的 Hashim 教授等将左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUS）和口服孕激素两种药物治疗方法治疗不伴非典型性增生的子宫内膜增生症疗效的研究进行总结，并将结果发表在 Am J Obestet Gynecol 上。 系统综述包括七个随机对照试验的结果。 研究仅包括不伴非典型性增生的患者，通过 LNG-IUS 或口服孕激素治疗并进行 3～24 个月的随访。结果分析包含 766 名患者（329 名患者使用 LNG-IUS，437 名患者使用口服孕激素治疗）。口服孕激素包括醋酸甲羟孕酮、醋酸炔诺酮和地屈孕酮。 研究发现，使用 LNG-IUS 治疗的患者疗效显著优于口服孕激素组患者。随访时间越长，LNG-IUS 优势越明显；24 个月时，OR 为 7.46。不管是单纯性增生还是复杂性增生，LNG-IUS 疗效显著优于口服孕激素。但两组的不规则阴道出血频率并无显著差异。需要进行子宫切除的患者 LNG-IUS 组明显少于口服孕激素组。 使用 LNG-IUS 治疗单纯性或复杂性子宫内膜增生明显优于口服孕激素 子宫内膜癌针对性治疗方法是子宫切除术。但是手术治疗并不适用于所有患者。一些患者仍然希望保留生殖能力，还有一些患者身体状况不能承受手术治疗。这些情况下，可以给予患者长期大剂量孕激素治疗。孕激素存在抗增殖效应，也可以减少进一步腺体突变。 LNG-IUS 相对于口服制剂有几个优点。其一，依从性较口服制剂好。其二，副作用问题，由于 LNG-IUS 为局部给药，而非全身释放，因此更为有利。与口服制剂相比，局部孕激素浓度明显增加可以达到宫内治疗的效果，因此治疗效果更好。 综上所述，使用 LNG-IUS 治疗单纯性或复杂性子宫内膜增生明显优于口服孕激素。但是，随机试验仅包括不伴非典型性增生的患者。大多数研究随访时间小于一年；长期随访效果仍需要进一步研究。由于尚无研究数据表明非典型性增生患者使用 LNG-IUS 疗效好，因此此类病例仍需谨慎对待。

谈到HPV感染，人们就会联想到宫颈癌。因为德国的科学家，诺贝尔奖的获得者楚尔·豪森，早就明确了人类乳头状瘤病毒（HPV）与宫颈癌的关系。故很多患者会拿着HPV的检查结果来门诊咨询，我感染的是高危性HPV，会不会得宫颈癌？由于一些病人心理素质比较低，更是到处咨询，到处治疗，效果又不尽人意，弄得自己是惶惶不可终日 根据相关的文献资料显示，HPV感染80%以上都是一过性的，也就是说不致癌的，仅仅少数持续性感染的患者才有可能致癌。而且是冰冻三尺，非一日之寒。不是一感染上HPV病毒，就马上癌变，从感染到癌变，一般有十年八年的时间。这里有足够的时间和机会让我们去干预。 讲到这里会有人提出，即然HPV持续感染致癌的可能性比较大，我们又不去干预，仅仅强调定期观察，强调宫颈细胞学检查，阴道镜检查等等。这不是让我们等死吗？有些人开始纠结，有些人开始心神不定，有些人开始抓狂。 请大家稍安勿躁，HPV持续感染为什么不治疗，是因为没有特效药，目前抗病毒的药对HPV不敏感，是药三分毒，病毒没杀死，很可能对人体有伤害。增加免疫力的药对HPV似乎也不起作用。局部用药副作用虽然比较小，但效果也不尽人意。另外，就算HPV持续感染，也未必一定致癌。万一，出现癌前病变，及时干预也不影响预后。这就是专家们主张定期检查，密切随防的理由。 但有一个病人，一个内心特别纠结的病人，让我对持续性HPV感染有了新的认识。我首先声明这不是我的首创，是来自临床实践中的一些经验。这个病人就是一个持续性高危性HPV感染的病人，多次检查都是HPV16（+），局部也用过很多外用药，效果都不理想，病人特别紧张，说整天做梦都梦到自己得了宫颈癌。 咨询过很多医生，都让她不要紧张，定期检查就好了。但病人总是放心不下，宫颈癌的阴影一直在她的脑海里挥之不去。她求我帮帮她，把她的子宫切掉。她做了宫颈涂片正常，她做了阴道镜检查也正常。我没有任何理由去切她的子宫。但她提醒了我，我们医生面对这样的病人就只能安慰吗？针对持续高危的HPV感染我们还是能有所作为。 我们面对一个宫颈上皮内瘤变(CIN3)的病人，我们是怎么处理的，我们会毫不犹豫地给病人做手术，尽管CIN3也有逆转的机会，但是我们为了预防宫颈癌，我毫不留情的给病人做了宫颈的锥切。我们也发CIN3的病人，大多合并HPV的感染，锥切之后大多数HPV感染不治而愈。手术刀能切除病毒？理论上说不通，但手术刀能切除感染病毒的组织。 为什么HPV会持续感染，是因为HPV整合到了宫颈上皮组织，所以外用药难以将它清除，抗病毒药也难以将它治愈。而手术刀，电刀在去除病变组织的同时，也去除了组织中感染的病毒，手术后局部的炎症反应也有助于清除局部残余的病毒。 后来，我跟病人商量，切子宫实在没有指征，但宫颈的局部电灼治疗，副作用不大，不妨尝试一下，说不定能解除您的心病！因为刚刚给病人治疗，两个月后才好复查，真的希望能帮到这个病人。 我在这里仅仅是抛砖引玉，希望得到更多同仁们的响应，尽快开展多中心的研究，以便造福更多的HPV持续感染病人！愿普天下的女同胞们平安快乐与宫颈癌无缘！ 本文系游泽山医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、再叙HPV感染—治疗之路HPV感染了，莫恐慌！绝大多数的HPV感染是一过性的，90%左右的HPV在感染后1～2内被清除出去了。 仅仅小部分高危型HPV感染持续感染可引起宫颈癌前病变／或癌。引起了宫颈的病变就需要治疗：即宫颈LSIL处理：可以考虑做严密监测下的随诊处理或可物理治疗，必要时Leep诊断性锥切； HSIL中的CINⅡ的管理：年轻、未生育或妊娠期患者可以采取保守性严密随诊监测，除此情况外，应该进行诊断性锥切处理；HSIL中的CINⅢ管理：各指南均一致认为除妊娠期外，无论年龄大小及对未来生育的担忧，随访处理都是不合适的，应该做诊断性锥切。 2、宫颈病变治疗了，还会复发吗？明确答案：宫颈病变尤其是宫颈高级别病变（HSIL）锥切术后的患者，仍是HPV的感染及宫颈癌高危人群，还会复发，仍需要规范的随诊管理，早发现病变！早预防！早治疗！文献报导CIN患者治疗后有40~90/100,000妇女发生浸润癌，是正常人群的4~5倍，平均发生年限为8年，故主张对于锥切治疗后的CIN患者应进行长期的随访是必须的！ 3、宫颈上皮内病变患者治疗后如何随访呢？CIN1的随访：6个月复查细胞学，如无异常1年后复查细胞学和HPV。如果细胞学结果大于AS-CUS或高危型HPV阳性，需要阴道镜检查。 CIN2、CIN3的随访：每3～6个月的细胞学+HPV或细胞学＋阴道镜，连续3次正常后，可选择每年1次的细胞学或细胞学+hpv＋阴道镜检查。 因CIN2及更高级别病变的女性行全子宫切除术后的随访：在术后20年内仍需要每3年进行一次常规阴道细胞学和HPV联合筛查，因为这些女性仍有发生阴道癌的风险。 4、锥切术后切缘阳性怎么随访和处理？锥切术后存在病变残存及复发的风险，一般认为术后3个月内复查发现CIN为病变残存，3个月后则为复发。观察发现锥切标本边缘多有CIN，复发率达20~29%。如发现边缘未净是选择保守观察还是进一步处理应慎重考虑是否存在高危因素，包括：①残存病变的级别：边缘残存高级病变（HSIL），多数学者主张应行二次LEEP或CKC治疗以避免漏诊浸润癌。对于边缘残存低级病变（CIN I级）文献报道其治愈率及复发率并未显著性差异，因此主张可保守观察。②HPV检测：如阴性，则可保守观察；如为阳性，则疾病残存，存在高度病变的可能性大，复发的风险高，主张积极处理。③肿瘤范围及生长方式：研究发现ECC阳性，肿瘤球形根系样生长伴中心坏死的患者更容易有病变残留及复发风险。总之：对于边缘未切净并有上述高危因素的患者治疗方法可行再次锥切或全子宫切除术。 最后总结：少部分的高危HPV持续感染导致了宫颈发生病变，但只要在医生的指导下进行规范的随诊和／或治疗，治疗后仍继续坚持规范的随诊管理，可以尽早发现病变！尽早诊治！从而可以阻断宫颈癌的发展之路！所以，HPV感染不可怕！宫颈癌可防可治！女人啊，关爱自己！幸福全家！ 重要通知 王宏卫主任出诊时间变动如下： 1、方北路院区（中心院区）出诊时间： 每周二全天、周四全天，周六上午出诊。 2、我们妇科一病区病房：继续在方北路院区新妇儿楼15楼。 方北路院区地址：方北路9号，从原范西路院区东行800米即到，希尔顿酒店东邻。

1.什么是月经?月经是生理上的循环周期，发生在一些具有生育能力的女性。育龄妇女每隔一月左右，子宫内膜发生一次自主增厚，血管增生，腺体生长分泌以及子宫内膜崩溃脱落并伴随出血的周期性变化。这种周期性子宫出血现象称为月经。现代女性，月经初潮平均在12.5岁，绝经年龄通常在45-55岁之间。2.月经周期多长属于正常?月经周期的长短取决于卵巢周期的长短。一般两次月经间隔21天到35天，都属于正常的。月经周期平均28天，提前或者错后7天是正常的，只要能保持一定的规律性就不能认为是月经不调。月经周期超过35天为月经稀发;月经周期短于21天为月经频发。3.经期、经量多少属于正常?月经出血时间一般为3-7天，每次月经量5-80ml。但是，月经的失血量不易计算，只能以每日换多少次卫生垫来粗略计算，以月经第2-3天出血量最多。一般女性，每月月经量或许超过80ml，只要身体能耐受，不用处理。4.月经过多常见于那些疾病?月经量增多最常见的是子宫肌瘤，尤其是粘膜下子宫肌瘤。其次是子宫腺肌病。另外还可以是青春期或者围绝经期无排卵性子宫出血，甚至是宫颈癌、子宫内膜癌变等。流产或者引产后宫腔残留，也可以造成阴道大量出血。5.月经过少常见于那些疾病?月经量减少常见于排卵障碍，如多囊卵巢综合症，卵巢早衰。另外，近期有人工流产病史的患者有宫腔粘连的可能，宫腔粘连后月经量减少甚至闭经。6.异常子宫出血的病人要告诉大夫那些内容?①阴道出血的病史：包括平时月经周期、经期、月经量。这次阴道出血情况，院外是否治疗，如何治疗，治疗效果如何。②月经量是重点，可以用使用月经垫的多少来粗略计算。以前月经量有多少，现在是多少。比如现在月经量是以前的2倍，这就说明月经量增多。③现阶段用药史。比如：是否服用雌激素、孕激素或者避孕药。④子宫相关疾病症状，如盆腔炎、盆腔痛、性交痛、性生活出血。⑤有无全身性疾病。肝、肾、血液病等也会造成子宫出血。7.异常子宫出血如何检查?①妇科检查，窥阴器检查阴道和宫颈，观察分泌物性状及气味。双合诊检查子宫大小、质地，附件区有无肿块及压痛。②经腹部或者经阴道超声，检测子宫内膜厚度及有无宫腔占位内病变(子宫内膜息肉及粘膜下肌瘤等)③宫腔镜检查+刮宫术。宫腔镜检查可以直视看到宫腔内有无占位，还可以定位内膜活检。必要时行刮宫术，刮宫既能够迅速止血，又能将刮出子宫内膜组织送病理检查，根据病理结果可以调经治疗。④血分析，凝血五项，性激素六项，甲状腺功能等化验。

近年来，我的专家门诊经常遇到生育期年龄月经不规律、月经量少、月经量多、经期延长、几个月或者半年或者一年都不来月经、甚至出血几个月伴严重贫血再来医院就诊，有的在小诊所看看，又反复出现月经紊乱。 下面就和大家聊聊如何辨别月经和异常子宫出血。 1.什么是月经? 月经是生理上的循环周期，发生在一些具有生育能力的女性。育龄妇女每隔一月左右，子宫内膜发生一次周期性子宫出血现象称为月经。现代女性，月经初潮平均在12.5岁，绝经年龄通常在45-55岁之间。 2.月经周期多长属于正常? 一般两次月经间隔21天到35天，都属于正常的。月经周期平均28天，提前或者错后7天是正常的，只要能保持一定的规律性，月经周期超过35天为月经稀发;月经周期短于21天为月经频发。 3.经期、经量多少属于正常? 月经出血时间一般为3-7天，每次月经量5-80ml。 4.月经过多常见于那些疾病? 月经量增多最常见的是子宫肌瘤，尤其是粘膜下子宫肌瘤。其次是子宫腺肌病。另外还可以是青春期或者围绝经期无排卵性子宫出血，甚至是宫颈癌、子宫内膜癌变等。流产或者引产后宫腔残留，也可以造成阴道大量出血。 5.月经过少常见于那些疾病? 月经量减少常见于排卵障碍，如多囊卵巢综合症，卵巢早衰。另外，宫腔操作史、人工流产病史的患者有宫腔粘连的可能。 6.异常子宫出血的病史采集 ①阴道出血的病史 ②月经量是重点 ③ 现阶段用药史 ④子宫相关疾病症状 ⑤有无全身性疾病 7.异常子宫出血如何检查? ①妇科检查 ②经腹部或者经阴道超声 ③ 宫腔镜检查+刮宫术。宫腔镜检查可以直视看到宫腔内有无占位，还可以定位内膜活检。必要时行刮宫术，刮宫既能够迅速止血，又能将刮出子宫内膜组织送病理检查。 ④血分析，凝血五项，性激素六项，甲状腺功能等化验。 8.宫腔镜检查在异常子宫出血中的作用 以往常用的诊断性刮宫、取内膜检查是凭借手术者的感觉及经验，宫腔镜则是在直视下操作，对宫腔内的情况一目了然。宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足。 宫腔镜检查适合于异常子宫出血，尤其是围绝经期阴道不规则流血、彩超提示子宫内膜不规则增厚的病人，通过宫腔镜检查，可以早期发现子宫内膜癌;对于早期发现的子宫内膜癌，可行微创治疗，如腹腔镜下子宫内膜癌分期手术。另外，宫腔镜检查还适合以下情况引起的子宫出血：排卵障碍、子宫内膜息肉、粘膜下子宫肌瘤、流产后宫腔残留等。 9. 异常子宫出血的调经治疗 对于因异常子宫出血宫腔镜检查并刮宫的病人，以后的调经治疗非常必要。如果仅做了刮宫，不再调经治疗，病人很快就会再次出现异常子宫出血。

有网友问我，她是四十岁以上的女人，开始吃卵巢保养胶囊了，为什么还感到乏力，困倦、月经紊乱等症状？我明确告诉她，吃那些药可能不会有太大的作用，相反还会有许多副作用，长期以往会导致内分泌功能紊乱，从而出现一系列内分泌功能紊乱的疾病，像这位朋友的上述症状也可能是吃保养药引起的副作用，我不敢妄下断言，但是，请女性朋友们还是不要轻信卵巢的护理和保养。据媒体报道，一些大城市的美容院时下开始炒作“卵巢护理”。所谓“卵巢护理”就是用植物油在女性小腹上按摩，以疏通经络，达到延缓衰老、减压放松、增强免疫力、调节内分泌、改善痛经和月经不调的效果。而且这一保养老少皆宜，上至50岁的中年妇女，下至十五六岁的少女。原价每次200多元，现在搞促销每次只要98元。当记者想看看美容院是否具有医疗资质的相关证书时，美容师称这个项目并不需要任何资质，而且声称都经过专业老师指导，按摩穴位原理全知道。 “卵巢护理”真有如此神奇的疗效吗？记者听了医学专家的权威解释后，就知道是骗人的把戏了。原来在正常的情况下，当女性仰卧时，在腹部是无法摸到卵巢的，因为它不仅隐藏在厚厚的皮肤和脂肪下面，而且还位于盆腔深部，前有膀胱，后有直肠，。所以，即使通过B超检查卵巢，也得让病人喝足水憋足尿，让涨得满满的膀胱挤开肠子中的气体，这时医生才能看到卵巢，普通的按摩又怎么会对卵巢起到作用呢？妇科专家更明确指出，卵巢根本无须护理！也无须特意去保养，要说保养也是多吃新鲜水果、蔬菜、豆制品、牛奶等，或服用补养肝肾、滋补气血的药物，如何首乌、熟地、当归、黄芪等。如今市面上这些用美容新名词包装的炒作越来越多，女性朋友在眼花缭乱中更容易迷失方向，因此，有时间了就多学些有关健康的自我保健知识，用正确的方法来保养自己、调理好你的内分泌，而不是盲目推崇，结果花了钱达不到保健效果，甚至延误疾病的治疗。当然，人生在世，所求各有不同。有的沉迷于追名夺利，有的热衷于情欲欢畅，有的则醉心于清幽山林。无论什么样的人，在自己内心深处都会有不同的梦想于追求。而不同的追求，又会呈现出不同的心态。让我们都以良好的心态、积极健康的生活方式打造自己美好的未来吧！

病情描述王女士，HPV58型感染三年多。期间怀孕并且分娩一次，哺乳一年。2018年4月份体检HPV58型仍然阳性。TCT未见异常。当地医生感染认为是HPV持续感染，建议做阴道镜活检加病理检查。现在在经期还没做活检，只做了一个HPV e6e7检查，这个结果显示也是阳性。自己上网查了一下说HPV e6e7阳性就是癌，因此现在夜夜失眠，精神状态不好。我的问题是：1.这个HPV e6e7阳性到底是什么意思？我会是癌吗？2.我下一步怎么办？麻烦您根据我提供的宫颈图片情况（宫颈轻度柱状上皮外翻），给一个详细的治疗建议。希望医生指条明路，谢谢。医生的回答：您好！您26岁，生育一个孩子。目前没有哺乳。HPV58型感染3年，最近查HPV E6E7 mRNA阳性。您咨询E6E7是不是就代表癌呢？以及下一步的诊治。我的建议：1.HPV58型是高危型。一般HPV持续感染超过一年视为持续性感染。您的情况是HPV高危型持续感染。2.HPV的自然进程：HPV58型是高危型，也就是说将宫颈细胞转变为癌细胞的能力强。ＨＰＶ高危型感染没有特别有效的药物进行治疗。在通常的情况下，有８０％左右的感染者，经过一年至两年HPV会自然消失，这主要靠机体的免疫能力。HPV如果停留在人体一年以上，称之为持续感染。持续感染者，ＨＰＶ引起癌前病变的机会增加。癌前病变又称为宫颈上皮内病变，英文的缩写就是CIN。CIN分为三个级别：CIN I（低度病变）、CIN II（高度病变）、CIN III（也是高度病变）。过了CIN III，就可进入真正的癌了。平均每一个阶段大约需要2-5年的时间，HPV16型需要的时间更短。根据个体的情况不同，所需要的时间也不一样。通常从HPV感染到临床真正的癌，需要7-10年的时间。从HPV单纯感染到CIN I，都有可能自然消退，但是到了CIN II，就难以自然消退了。ＣＩＮ最先由ＴＣＴ发现。3.由于您是HPV高危型持续感染三年以上了，建议您做阴道镜检查，必要的时候宫颈多点活检。您可于月经干净后3天以上，不同房，去做阴道镜。阴道镜下宫颈多点活检，是用阴道镜扩大观察宫颈局部的情况，对可疑的地方取出几块组织，送去病理检查，明确宫颈有没有癌前病变，到了哪一级，有没有癌。宫颈病理是诊断宫颈癌前病变或者宫颈癌的金标准。活检取出的每一块组织只有绿豆粒大小，通常取3-5块。微创，不痛，因为宫颈没有神经，所以不痛。可能会有少量的出血。术后注意不同房不坐浴半个月以上。4.您最关心的问题:HPV E6E7 mRNA阳性的意义（代表癌吗？）。HPV E6 E7阳性不代表癌，但是代表进入宫颈高级别病变的机会较大。HPV病毒主要包含两类基因：一类是壳蛋白基因L1，另一类是致癌基因E6和E7。科学家根据这两类基因的结构，分别量身定制了不同的HPV检测方法。有的试剂盒是专门测定L1基因DNA结构的，称为第一代HPV测定方法。近年开创的另一种试剂盒是专门测定E6，E7 mRNA结构的，称为第二代HPV测定方法。人类在初始感染HPV的时候，就是潜伏期的时候，L1基因表达的多。随着HPV在宫颈细胞里面持续感染，宫颈癌前病变逐渐产生，并且向高级别转变。这时候HPV病毒的壳基因L1渐渐减少，而病毒的致癌基因，就是E6 E7基因渐渐增多。这两个基因越多，代表高度病变的可能性越大。当然E6 E7阳性不一定代表有癌，在低度病变中也有E6 E7基因的表达，只不过量少而已。你用的试剂盒是测E6 E7基因的。出现阳性的结果，代表不能够排除高级别病变，因此建议您做阴道镜明确您到底有没有宫颈癌前病变，以及程度。下面我给您发过去几个图，让您更进一步了解E6 E7基因。请您仔细阅读理解这些图。 更进一步的问题正在处于研究阶段， 医生也不会了解太多。我想对你来说， 最重要的问题是去做一个阴道镜加上宫颈多点活检， 明确您有没有癌前病变， 如果有的话尽早治疗。凡是癌前病变，不是癌，都是可以治愈的。 您的情况最多的可能是高级别病变，一般不会到癌的程度， 因为您的TCT是正常的。因为你感染的是HPV58型， 这个型别相对没有那么厉害。 也因为您感染的时间不够太长，从感染HPV 到真正的宫颈癌，一般需要7-10年的时间。 HPV16型比较特殊，这个型别比较厉害。 另外免疫力差的感染者，变成癌可能需要的时间相对短。孙晓光 2018-6-5 于北京 上述图转载自杨艳红副教授